Tinjauan Kelengkapan Penulisan dan Ketepatan Kode External Cause Kasus Kecelakaan Lalu Lintas di Siloam
Hospital Kebon Jeruk 287
Volume 2 No. 3 Juli 2022 (287-299)
e-ISSN: 2798-5210
p-ISSN: 2798-5652
Tinjauan Kelengkapan Penulisan dan Ketepatan Kode External Cause
Kasus Kecelakaan Lalu Lintas di Siloam Hospital Kebon Jeruk
Review of Completeness of Writing and Accuracy of External Cause Codes in Traffic Accident Cases
at Siloam Hospital, Kebon Jeruk
1)*Uli Shalatiya, 2) Lily Widjaja, 3) Laela Indawati, 4) Noor Yulia
1,2,3,4 Fakultas ilmu-ilmu kesehatan, Universitas esa unggul Jakarta, Indonesia
Email: 1)* uli.shalati[email protected], 2) lily.widjaja@esaunggul.ac.id, 3) [email protected]c.id,
4) [email protected]c.id
*Correspondence: [email protected]m
DOI:
10.36418/comserva.v2i2.249
Histori Artikel:
Diajukan
: 13-07-2022
Diterima
: 19-07-2022
Diterbitkan
: 29-07-2022
ABSTRAK
Dalam memberikan kode pada kasus kecelakaan lalu lintas harus
dilengkapi kode external cause (penyebab luar), faktor-faktor eksternal ini
perlu mendapat perhatian karena merupakan penyebab masalah yang perlu
diintervensi dalam upaya pencegahan, penanggulangan cedera, keracunan,
atau penyakit tertentu. Tujuan penelitian in mengidentifikasi SPO
pemberian kode external cause kasus kecelakaan lalu lintas, menghitung
kelengkapan external cause, mengukur ketepatan kode external cause,
mengetahui faktor penyebab ketidaktepatan kode external cause. Metode
penelitian adalah metode deskriptif kuantitatif. Hasil Penelitian
menunjukkan bahwa Siloam Hospital Kebon Jeruk belum memiliki SPO
khusus external cause kasus kecelakaan lalu lintas dan dari 64 sampel
rekam medis diketahui kelengkapan penulisan external cause yaitu sebesar
57,81% dan 42,19% lainnya tidak lengkap. Ketepatan kode diagnosa dan
external cause yaitu 64,96% dan tidak tepat yaitu 35,04 %. Faktor
penyebab ketidaktepatan kode adalah kurangnya ketelitian petugas koder
saat memberikan kode external cause, penulisan dokter yang kurang jelas
dan ketidaklengkapan penulisan external cause, belum adanya SPO khusus
pengodean khusus kecelakaan lalu lintas, dan SIMRS yang belum memadai
untuk menggunakan kode aktivitas yang merupakan kode karakter ke 5.
Kesimpulan penelitian ini rumah sakit tidak memiliki SPO khusus
pemberian kode external cause pasien kecelakaan lalu lintas, kelengkapan
penulisan sebesar 57,81%, ketepatan pengodean sebesar 64,96%.
Kata kunci: Kelengkapan, ketepatan kode, external cause.
ABSTRACT
In giving a code to a traffic accident case, it must be equipped with an
external cause code, these external factors need attention because they are
the cause of problems that need intervention in preventing, overcoming
injuries, poisoning, or certain diseases. The purpose of this study is to
identify the SOP for giving external cause codes for traffic accidents,
calculate the completeness of external causes, measure the accuracy of the
external cause code, find out the factors causing the inaccuracy of the
external cause code. The research method is a quantitative descriptive
method. The results showed that Siloam Hospital Kebon Jeruk did not yet
1)*Uli Shalatiya, 2)Lily Widjaja, 3)Laela Indawati, 4)Noor Yulia
Tinjauan Kelengkapan Penulisan dan Ketepatan Kode External Cause Kasus Kecelakaan Lalu Lintas di Siloam
Hospital Kebon Jeruk
288
39
COMSERVA: (Jurnal Penelitian dan Pengabdian Masyarakat) - Vol. 2 (3) Juli 2022 - (287-299)
have a special SOP for external causes for traffic accidents and from 64
samples of medical records it was known that the completeness of writing
external causes was 57.81% and 42.19% were incomplete. The accuracy of
the diagnostic code and the external cause is 64.96% and the incorrect is
35.04%. The factors causing the code inaccuracy are the lack of accuracy of
the coder officer when giving the external cause code, the unclear writing of
the doctor and the incomplete writing of the external cause, the absence of a
special SPO for special coding for traffic accidents, and the SIMRS being
inadequate to use the activity code which is a character code for traffic
accidents. 5. The conclusion of this study is that the hospital does not have a
special SOP for giving external cause codes to traffic accident patients,
writing completeness is 57.81%, coding accuracy is 64.96%.
Keywords: completeness, code accuracy, external cause.
PENDAHULUAN
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit, di jelaskan
bahwa Rumah sakit merupakan suatu lembaga pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
dimana pelayanan yang disediakan diantaranya pelayanan rawat jalan, rawat inap, serta gawat darurat.
Rumah sakit memiliki beberapa tujuan dalam hal penyelenggaraannya yaitu untuk dapat
mempermudah masyarakat dalam hal mengakses dan mendapatkan pelayanan kesehatan, dan juga
rumah sakit bertujuan melindungi keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dan
sumber daya manusia yang ada di rumah sakit (UU RI, 2009).
Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan di rumah sakit rekam medis sangat diperlukan,
karena rekam medis merupakan faktor yang menentukan dan mencerminkan baik atau buruknya
pelayanan tersebut. Menurut Permenkes RI No.269/MENKES/III/2008 menyebutkan bahwa rekam
medis adalah dokumen yang di dalamnya terdapat catatan tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Depkes RI, 2008).
Dalam unit rekam medis terdapat beberapa sistem dan sub sistem di antaranya sistem dan
subsistem penerimaan pasien, subsistem penerimaan pasien rawat jalan, subsistem penerimaan pasien
rawat inap dan subsistem penerimaan pasien gawat darurat,sistem penamaan pasien, sistem
penomoran rekam medis, dan dalam sistem dan sub sistem pengolahan rekam medis terdapat
subsistem pendistribusian berkas rekam medis, subsistem assembling, subsistem pengodean (coding),
subsistem indexing, subsistem penyimpanan berkas rekam medis, subsistem penjajaran berkas rekam
medis,subsistem pengambilan kembali rekam medis, dan subsistem retensi berkas rekam medis
(Widjaja & Dewi, 2017).
Rekam medis yang berkualitas adalah rekam medis yang lengkap, jelas, akurat, dapat
dipahami dan dipercaya serta konsisten. Untuk dapat memperoleh rekam medis yang berkualitas
dibutuhkan tenaga perekam medis yang mampu melaksanakan klasifikasi dan kodefikasi penyakit.
Karena sistem pengodean merupakan salah satu hal yg penting dari beberapa unit kegiatan di rekam
medis.Sistem koding adalah kegiatan pengelolaan data rekam medis guna memberikan kode dengan
angka, huruf, atau kombinasi antara huruf dan angka, yang akan mewakili komponen dari setiap data
yang diambil. Pengodean diagnosis yaitu meliputi diagnosis penyakit, non penyakit, external
cause,symptoms dengan menggunakan ICD 10 dan Pengodean tindakan yang menggunakan ICD 9
CM merupakan kegiatan yang dilakukan dalam sistem Pengodean. Penulisan diagnosis yang lengkap
dan jelas serta spesifik oleh dokter dan petugas koding yang handal menjadi penunjang dalam
menentukan kode yang tepat, tetapi apabila dokter dan perawat tidak menuliskan diagnosis dengan
lengkap dan jelas maka Pengodean tidak dapat dilakukan oleh petugas koding. Koding disini
dibutuhkan untuk me-review khususnya pada kasus cedera kecelakaan lalu lintas (Hatta, 2017).
1)*Uli Shalatiya, 2)Lily Widjaja, 3)Laela Indawati, 4)Noor Yulia
Tinjauan Kelengkapan Penulisan dan Ketepatan Kode External Cause Kasus Kecelakaan Lalu Lintas di Siloam
Hospital Kebon Jeruk
289
39
COMSERVA: (Jurnal Penelitian dan Pengabdian Masyarakat) - Vol. 2 (3) Juli 2022 - (287-299)
Berdasarkan ICD-10 kode kasus cedera dibagi menjadi dua, yaitu cedera kecelakaan lalu
lintas dan cedera non kecelakaan lalu lintas. Dalam hal penetapan dan pemberian kode pada kasus
cedera kecelakaan lalu lintas dan non kecelakaan lalu lintas harus disertai dengan penyebab luarnya,
karena penyebab luar cedera ini merupakan alasan atau sebab mengapa pasien mengalami cedera. Dan
berdasarkan pedoman pengodean pada ICD–10, diagnosis cedera harus disertakan penyebab luarnya.
Pada kasus cedera beserta penyebab luarnya yang terdiri dari karakter ke-4 yang menunjukkan lokasi
saat terjadi cedera dan karakter ke-5 yang menunjukan aktivitas saat terjadi cedera. Oleh sebab itu
kelengkapan dan ketepatan dalam penetapan dan pemberian kode penyakit adalah sebuah keharusan
(WHO, 2016).
Penyebab luar (external cause) perlu dan penting untuk dilengkapi dan di koding agar seluruh
pihak atau lembaga terkait yang membutuhkan data tersebut mendapat informasi yang tepat dan
akurat. Seperti misalnya pihak Kepolisian, Dinas Lingkungan Hidup, Dinas Tenaga Kerja, Asuransi,
serta pihak lainnya yang memiliki kaitan dengan kasus. Pihak yang berkepentingan tentu sangat
membutuhkan kelengkapan data pasien, seperti pada contoh kasus pasien kecelakaan lalu lintas yang
merupakan kasus tabrakan di jalan raya dalam hal ini polisi tentu membutuhkan data pasien yang
lengkap mulai dari penyebab pasien kecelakaan apakah karena pasien berkendara dalam keadaan
mabuk, atau lalai dalam berkendara, dan apakah pasien tabrakan dengan pengendara lain atau hanya
kecelakaan tunggal dan lain sebagainya.
Pelaporan morbiditas dan mortalitas suatu rumah sakit perlu dilengkapi dengan koding
external cause begitu juga dengan ketepatan penghitungan pembiayaan atau ketepatan pembayaran
klaim dan sebagai data statistik kecelakaan lalu lintas kepada pihak kepolisian. Untuk itu, koding
sebab luar dapat mencantumkan atau mengidentifikasi beberapa informasi penting yang berhubungan
keadaan, lingkungan atau keterlibatan moda ataupun sarana terjadinya cedera dan keracunan. Selain
untuk Cedera dan Keracunan, kode Sebab Luar juga digunakan untuk diagnosis penyakit dan masalah
kesehatan tertentu yang diakibatkan oleh obat-obatan atau zat kimia tertentu (drug-induced). Pada
kondisi tersebut, kode dari Bab XX ICD-10 ini dapat digunakan sebagai kode opsional tambahan, jika
diperlukan, untuk mengidentifikasi obat-obatan dan zat kimia yang menimbulkan penyakit/masalah
kesehatan tersebut (Nuryati & Kresnowati, 2018).
Beberapa peneliti lainnya telah melakukan penelitian terkait kelengkapan penulisan dan
ketepatan kode external cause, dan disini peneliti merujuk kepada 5 penelitian terdahulu yang sudah
dilakukan. Penelitian terdahulu yang pertama oleh (Agustina & Hardjo, 2020) . Moewardi hasil
keakuratan kode diagnosis kasus kecelakaan lalu lintas ditemukan sebanyak 18 (20,45%) kode
diagnosis yang akurat, sedangkan kode diagnosis yang tidak akurat sebanyak 70 (79,55%) kode
diagnosis dari 88 dokumen rekam medis. Untuk keakuratan kode external cause kasus kecelakaan lalu
lintas di Rumah Sakit DR. Moewardi hasil penelitian menunjukkan bahwa kode external cause yang
akurat sebanyak 12 (13,64%) kode sedangkan untuk kode external cause yang tidak akurat sebanyak
76 (86,36%) kode. Ketidakakuratan kode diagnosis dan external cause tersebut disebabkan oleh
sulitnya membaca tulisan dokter serta kurang tepat dan telitinya coder dalam membaca hasil
anamnesis dilembar lainnya (Loka et al., 2013).
Peneliti terdahulu berikutnya yang melakukan penelitian terkait dengan kelengkapan dan
ketepatan pengodean external cause kasus kecelakaan lalu lintas di rumah sakit umum persahabatan
tahun 2017 adalah Ainul Yaqin, dari 86 sampel rekam medis 67 (77,91%) ditulis penyebab luarnya
dan 19 (22,09%) lainnya tidak ditulis penyebab luarnya, dan dari 86 rekam medis 66 (76,74%) kode
cedera tepat dan 20 (23,26%) kode cedera tidak tepat, sedangkan untuk external causenya 57
(66,28%) kode tepat dan 29 (33,72%) kode tidak tepat (Yaqin, 2017).
Penelitian terdahulu yang dilakukan oleh Dela Stepani di rumah sakit umum daerah Dr.
Chasbullah abdul majid kota bekasi tahun 2018 didapatkan bahwa untuk penulisan external cause 50
(52,63%) rekam medis lengkap, dan 45 (47,37%) rekam medis lainnya tidak lengkap dalam penulisan
external causenya, dan untuk ketepatam kode external cause 19 (20%) dari 95 sampel rekam medis
yang sudah diidentifikasi adalah tepat dalam pengodean diagnosis cedera dan external causenya
1)*Uli Shalatiya, 2)Lily Widjaja, 3)Laela Indawati, 4)Noor Yulia
Tinjauan Kelengkapan Penulisan dan Ketepatan Kode External Cause Kasus Kecelakaan Lalu Lintas di Siloam
Hospital Kebon Jeruk
290
39
COMSERVA: (Jurnal Penelitian dan Pengabdian Masyarakat) - Vol. 2 (3) Juli 2022 - (287-299)
sedangkan 76 (80%) rekam medis lainnya kode diagnosis cedera dan external causenya di nyatakan
tidak tepat (Stepani, 2018).
Hasil penelitian terdahulu lainnya oleh Suci Rizkika Hijrahyana di RSUP fatmawati tahun
2019 dari 45 sampel rekam medis yang diteliti untuk penulisan external causenya hanya 2 (4,44%)
dari 45 rekam medis yang ditulis lengkap sampai dengan activity codenya dan 43 (95,56%) rekam
medis tidak lengkap dan untuk kode external cause kasus kecelakaan lalu lintas di dapatkan kode
yang tepat sebanyak 39 (86,67%) dan 6 (13,33%) rekam medis tidak tepat pada pengodeannya
(Manalu et al., 2022).
Berdasarkan Penelitian terdahulu yang terakhir yang sudah dilakukan oleh (Fadhilah &
Herfiyanti, 2021) di Rumah Sakit Angkatan Udara dr.M.Salamun tahun 2021, dengan menggunakan
teknik simple random sampling dari 70 rekam medis hanya 1 (1,43%) kode external cause yg tepat
sedangkan 69 (98,57%) kode lainnya tidak tepat
Siloam Hospital Kebon Jeruk merupakan rumah sakit tipe B yang terletak di jalan Jl.
Perjuangan No.Kav.8, RT.14/RW.10, Kb. Jeruk, Kec. Kb. Jeruk, Jakarta, Daerah Khusus Ibukota
Jakarta 11530. Siloam Hospital Kebon Jeruk menjadi rumah sakit pertama yang diakuisisi oleh
Siloam Hospital Group dan didirikan pada tahun 1996 dengan nama Rumah Sakit Graha Medika.
Siloam Hospital Kebon Jeruk Memiliki Visi memberikan pelayanan jantung terpadu yang terjangkau
dan berkualitas Internasional, dengan landasan pelayanan kasih untuk seluruh lapisan masyarakat
Indonesia. Siloam Hospitals Kebon Jeruk sudah terakreditasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
dengan predikat PARIPURNA pada 18 Juli 2017. Satu diantara pelayanan di Siloam Hospital Kebon
Jeruk yaitu unit gawat darurat yang merupakan bentuk pelayanan medis yang berkaitan dengan
kegawatdaruratan dan memerlukan tindakan cepat, tepat, dan akurat untuk penyelamatan pasien. Di
unit gawat darurat kasus cedera karena kecelakaan lalu lintas cukup sering terjadi yaitu kasus
kecelakaan lalu lintas dari bulan September 2021 sampai dengan bulan November 2021 yaitu
sebanyak 64 pasien, dan untuk data kecelakaan non lalul lintas sebanyak 56 pasien, dan untuk kasus
kecelakaan lalu lintas diperlukan external cause yang merupakan informasi penting untuk mengetahui
penyebab dan tempat kejadian.
Berdasarkan hasil observasi awal mengenai kelengkapan penulisan dan ketepatan kode
external cause kasus kecelakaan lalu lintas di Siloam Hospital Kebon Jeruk yang dilakukan terhadap
30 sampel rekam medis di dapatkan 4 (13,33%) rekam medis lengkap dalam penulisan external
causenya sedangkan 26 (86,67%) rekam medis lainnya tidak lengkap, dan untuk ketepatan kode
external cause dari 30 rekam medis hanya didapatkan 3 (10%) rekam medis yang tepat pengodeannya
sedangkan 27 (90%) rekam medis lainnya tidak tepat dalam pengodean external causenya.
Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui kelengkapan penulisan dan ketepatan
dari hasil pengodean penyebab luar (external cause) kasus kecelakaan lalu lintas di Siloam Hospital
Kebon Jeruk.
METODE
Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan metode deskriptif kuantitatif yaitu metode
penelitian yang bersifat menggambarkan dan menguraikan hasil yang diperoleh secara lengkap
mengenai kelengkapan penulisan dan ketepatan kode external cause dan persentase kelengkapan serta
ketepatan pengodean kode external cause kasus kecelakaan lalu lintas di Siloam Hospital Kebon
Jeruk. Populasi merupakan keseluruhan objek penelitian yang akan diteliti. Populasi pada penelitian
ini adalah rekam medis pasien kasus kecelakaan lalu lintas pada bulan September 2021 sampai
November 2021 sebanyak 64 Rekam medis. Total populasi dalam penelitian ini dari bulan September
sampai dengan November 2021 terdapat sebanyak 64 rekam medis pasien kasus kecelakaan lalu
lintas, seluruh populasi diambil menjadi sampel penelitian. Karena total populasi diambil menjadi
1)*Uli Shalatiya, 2)Lily Widjaja, 3)Laela Indawati, 4)Noor Yulia
Tinjauan Kelengkapan Penulisan dan Ketepatan Kode External Cause Kasus Kecelakaan Lalu Lintas di Siloam
Hospital Kebon Jeruk
291
39
COMSERVA: (Jurnal Penelitian dan Pengabdian Masyarakat) - Vol. 2 (3) Juli 2022 - (287-299)
sampel penelitian maka peneliti menggunakan metode sampling jenuh. Teknik pengumpulan data
yang digunakan yaitu wawancara, observasi dan studi kepustakaan.
HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Identifikasi Standar Prosedur Operasional (SPO) Terkait Kode Kasus Kecelakaan
Lalu Lintas di Siloam Hospital Kebon Jeruk
Berdasarkan hasil wawancara dengan kepala rekam medis di Siloam Hospital
Kebon Jeruk, Standar Prosedur Operasional (SPO) yang dimiliki oleh Siloam Hospital
Kebon Jeruk mengenai pelaksanaan pemberian kode penyakit masih secara umum saja,
namun belum ada Standar Prosedur Operasional (SPO) yang menjelaskan secara rinci
mengenai kode-kode yang memiliki kekhususan dalam pemberian kodenya, seperti
pelaksanaan kode penyebab luar cedera pada kasus kecelakaan lalu lintas.
Menurut Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi No. 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan dijelaskan bahwa SPO memiliki manfaat yaitu
mengurangi tingkat kesalahan dan kelalaian yang mungkin dilakukan oleh seorang
aparatur atau pelaksana dalam melakukan tugas, meningkatkan efisiensi dan efektivitas
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab individual aparatur dan organisasi secara
keseluruhan. Menciptakan ukuran standar kinerja yang akan memberikan aparatur car
konkrit untuk memperbaiki kinerja serta membantu mengevaluasi usaha yang telah
dilakukan dan memberikan informasi mengenai beban tugas yang dipikul oleh seseorang
aparatur dalam melaksanakan tugasnya (Permenpanrb, 2012).
Standar Prosedur Operasional (SPO) mengenai pelaksanaan pemberian kode
penyakit yang ada di Siloam Hospital Kebon Jeruk belum cukup memenuhi standar yang
ditetapkan ICD-10 dalam melakukan pemberian kode-kode yang memiliki kekhususan
dalam pemberian kodenya terutama kode penyebab luar cedera kecelakaan lalu lintas.
Sehingga dalam pengodean external cause masih terdapat ketidaktepatan hasil
pengodeannya.
Agar pelaksanaan pemberian kode external cause pasien kecelakaan lalu lintas
dapat dilakukan secara tepat, maka diperlukan SPO untuk menjadi standarisasi dalam
melakukan pèmberian kode diagnosis, terkhusus SPO pemberian kode external cause
kasus kecelakaan lalu lintas. Oleh sebab itu, disarankan kepada Siloam Hospital Kebon
Jeruk untuk membuat SPO tata cara koding external cause kasus kecelakaan lalu lintas
seperti berikut.
Tabel 1. Draft Tata Cara Koding External Cause Kasus Kecelakaan Lalu
PENGODEAN CEDERA DAN EXTERNAL
CAUSE
KECELAKAAN LALU LINTAS
No Dokumen
No Revisi
Halaman
1)*Uli Shalatiya, 2)Lily Widjaja, 3)Laela Indawati, 4)Noor Yulia
Tinjauan Kelengkapan Penulisan dan Ketepatan Kode External Cause Kasus Kecelakaan Lalu Lintas di Siloam
Hospital Kebon Jeruk
292
39
COMSERVA: (Jurnal Penelitian dan Pengabdian Masyarakat) - Vol. 2 (3) Juli 2022 - (287-299)
01/SK/14.6/2022
02
1 dari 2
Tanggal Terbit
Ditetapkan
Kepala Siloam Hospital Kebon
Jeruk
Yang dimaksud dengan pengodean external cause
kasus kecelakaan lalu lintas adalah memberikan kode
penyebab luar cedera menggunakan ICD-10
Penyebab Luar Cedera adalah alasan mengapa
pasien mengalami suatu cedera di lalu lintas dan
menerangkan lokasi dan aktivitas korban pada saat
kecelakaan lalu lintas
1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pengodean
External cause kasus kecelakaan lalu lintas untuk
standarisasi penggunaan istilah dan kode External
cause kecelakaan lalu lintas
2. Meningkatkan mutu kelengkapan pengisian rekam
medis pasien kecelakaan lalu lintas
3. Meningkatkan mutu pelayanan, pendidikan, penelitian
dan perlindungan hukum di Siloam Hospital Kebon
Jeruk
Tindak lanjut dari pemberian kode External cause
kecelakaan lalu lintas berdasarkan ICD-10
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Kepala RS
Kepresidenan Siloam Hospital Kebon Jeruk Nomor|
01/SK/14.6/2021 tanggal 14 Juni 2022 tentang
Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan
1. Diterimanya rekam medis yang sudah selesai di
assembling
2. Periksa formulir ringkasan masuk dan keluar untuk
mengetahui diagnosis cedera dan penyebab luarnya
3. Periksa resume medis untuk mencari kembali
diagnosis cedera dan penyebab luarnya
4. Periksa asesmen awal medis dan keperawatan medical
bedah rawat inap atau triase IGD untuk melihat rincian
penyebab luar cedera
5. Periksa surat keterangan polisi (jika ada), jika dokter
dan perawat tidak menuliskan rincian penyebab luar
cedera
6. Periksa catatan dokter untuk memastikan tidak ada
informasi yang tertinggal
7. Periksa catatan perawat untuk memeriksa kegiatan
perawat agar selaras dengan diagnosis yang ditulis
9. Lakukan pengodean penyebab luar cedera dengan cara
1)*Uli Shalatiya, 2)Lily Widjaja, 3)Laela Indawati, 4)Noor Yulia
Tinjauan Kelengkapan Penulisan dan Ketepatan Kode External Cause Kasus Kecelakaan Lalu Lintas di Siloam
Hospital Kebon Jeruk
293
39
COMSERVA: (Jurnal Penelitian dan Pengabdian Masyarakat) - Vol. 2 (3) Juli 2022 - (287-299)
sbb:
a. Buka di tabel kecelakaan transportasi (ICD-10, section
2)
b. Untuk kolom vertikal adalah korban, sedangkan kolom
horizontal adalah penyebab luar cedera
c. Identifikasi penyebab luar cedera
d. Tentukan titik koordinat dengan menarik garis ke
kanan dari korban dan ke bawah dari penyebab luar
cedera
e. Periksa kode penyebab luar di buku indeks (ICD-10.
BAB XX) dan perhatikan kode tambahan karakter ke-4
dibagian awal sub kode untuk menentukan korban atau
victim
f. Tentukan karakter ke-5 untuk menentukan kode
aktivitas korban
8. Tuliskan kode-kode tersebut pada lembaran ringkasan
masuk dan keluar dan resume medis pasien
2. Persentase Kelengkapan Penulisan External Cause Kasus Kecelakaan Lalu Lintas
Berdasarkan hasil penelitian terhadap 64 rekam medis pasien kasus kecelakaan lalu
lintas di Siloam Hospital Kebon Jeruk, diperoleh hasil kelengkapan penulisan external
causenya sebesar 57,81 % sedangkan 42,19 % lainnya tidak lengkap.
Pada kode external cause (penyebab luar cedera) untuk peranan korban saat kecelakaan
yang ditulis di external cause hanya 25 rekam medis dari jumlah 64 rekam medis,
transportasi yang digunakan korban saat kecelakaan yang ditulis di external cause berjumlah
62 rekam medis, untuk pihak lawan dan moda kendaraan yang dinaikinya yang bertabrakan
dengan korban ditulis pada external causenya dalam 59 rekam medis, dan hanya 2 rekam
medis yang menerangkan aktivitas korban pada saat kecelakaan lalu lintas, dikarenakan
dalam pelaporan rumah sakit tidak memakai karakter ke-5 yang menerangkan aktivitas
korban. Jika mengacu pada ketentuan ICD-1O, di dalam Bab XX ICD-1O, aktivitas saat
terjadinya cedera diidentifikasi secara khusus, Menurut WHO (World Health Organization)
penting untuk mendata aktivitas saat cedera sebagai salah satu data kesehatan untuk program
epidemiologi dan pencegahan cedera (WHO, 2016).
Dalam Bab XX ICD-1O, aktivitas saat terjadinya cedera diidentifikasi secara Khusus.
Kode aktifitas ini diletakkan pada posisi karakter ke-5 pada kode sebab luar. Kode aktivitas
ini menunjukkan keadaan atau kegiatan korban saat terjadinya cedera. Ini semua penting
untuk kepentingan riset, klaim asuransi kecelakaan, pihak Kepolisian, Dinas Lingkungan
Hidup, Dinas Tenaga Kerja, Asuransi, serta pihak lainnya yang memiliki kaitan dengan
kasus, serta indeks penyakit untuk laporan internal rumah sakit.
Di Siloam Hospital Kebon Jeruk selain penulisan external cause yang tidak disertai
dengan aktivitas korban saat kejadian, penulis juga sering menemukan penulisan external
cause yang tidak menuliskan peranan korban saat kecelakaan sehingga menyebabkan
ketidaklengkapan pada penulisan external cause.
Penulisan external cause yang tidak lengkap, menyebabkan pengodean external cause
menjadi tidak tepat dan akurat, sebaiknya rumah sakit melakukan sosialisasi dan komunikasi
1)*Uli Shalatiya, 2)Lily Widjaja, 3)Laela Indawati, 4)Noor Yulia
Tinjauan Kelengkapan Penulisan dan Ketepatan Kode External Cause Kasus Kecelakaan Lalu Lintas di Siloam
Hospital Kebon Jeruk
294
39
COMSERVA: (Jurnal Penelitian dan Pengabdian Masyarakat) - Vol. 2 (3) Juli 2022 - (287-299)
antara petugas koding dengan staff medis lainnya terutama dokter untuk melakukan pengisian
rekam medis pasien secara lengkap guna menunjang ketepatan pemberian kode.
3. Pengukuran Ketepatan Kode External Cause Kasus Kecelakaan Lalu Lintas
Peneliti mengukur ketepatan kode external cause kasus kecelakaan lalu lintas di Siloam
Hospital Kebon Jeruk dengan jumlah 64 sampel rekam medis gawat darurat..
Berdasarkan tabel 4.4 Hasil rekapitulasi diperoleh bahwa dari 64 sampel rekam medis
pasien kasus kecelakaan lalu lintas, diperoleh 62,50% tepat, sedangkan 37,50 % pengodean
external causenya tidak tepat.
Berdasarkan hasil pengodean external cause kasus kecelakaan lalu lintas di Siloam
Hospital Kebon Jeruk dari 64 sampel rekam medis, 63 rekam medis kode kategori 1 karakter
external causenya sesuai dengan diagnosis dan ICD 10, 60 rekam medis kode kategori 2
karakter sesuai dengan diagnosis dan ICD 10, 31 rekam medis kode external causenya untuk
Kategori 3 karakter sesuai dengan diagnosis dan ICD 10, 46 rekam medis kode external
causenya untuk Subkategori (karakter ke 4) sesuai dengan diagnosis dan ICD 10, dan dari 64
sampel rekam medis tidak ada satupun rekam medis yang di kode sampai dengan karakter ke
5 (kode aktivitas).
Oleh karena itu untuk hasil pengodean external cause kasus kecelakaan lalu lintas di
Siloam Hospital Kebon Jeruk masih belum bisa dikatakan lengkap dan tepat. Untuk kode
external cause di Siloam Hospital Kebon Jeruk banyak menggunakan .9 yang
mengindikasikan diagnosis yang tidak lengkap dan tidak spesifik, selain itu juga tidak
memakai kode karakter ke-5 pada penyebab luar cedera yang menunjukkan aktivitas korban
terjadinya kecelakaan karena dalam pelaporan di Siloam Hospital Kebon Jeruk tidak
memakai karakter ke 5 karena di Siloam Hospital Kebon Jeruk tidak ada ketentuan
penggunaan karakter ke 5 untuk external cause dan SIMR yang belum memadai untuk
penggunaan karakter ke 5.
Padahal dalam Bab XX ICD-1O, aktivitas saat kecelakaan terjadi diidentifikasi secara
khusus. Kode aktifitas ini menunjukkan keadaan atau kegiatan korban saat terjadinya cedera.
Selain itu juga aktivitas saat cedera penting untuk program epidemiologi dan pencegahan
cedera (Nuryati & Kresnowati, 2018).
Selain masih terdapat ketidaklengkapan penulisan terhadap external cause dan juga
masih terdapat ketidaktepatan dalam pemberian kode sesuai kaidah ICD-10. Berdasarkan
hasil wawancara dengan petugas koder di Siloam Hospital Kebon Jeruk ketidaktepatan sering
terjadi karena pada saat melakukan pengodean external cause petugas koder hanya
menggunakan table of land transport accident yang ada di ICD vol 3 dan tidak melakukan
cross check di ICD VOL 1.
Sebaiknya petugas koder pada saat melakukan pengodean external cause setelah
mendapatkan kode yang dirasa tepat di ICD 10 Vol 3 diharapkan kepada petugas koder untuk
melakukan cross check kode tersebut ke ICD 10 Vol 1 untuk memastikan lagi ketepatan kode
tersebut agar dapat meminimalisir tingkat ketidaktepatan dalam pengodean external cause.
4. Faktor-Faktor Yang Menyebabkan Ketidaktepatan Pengodean External Cause Kasus
Kecelakaan Lalu Lintas di Siloam Hospital Kebon Jeruk
Berdasarkan hasil wawancara dengan Kepala rekam medis dan petugas rekam medis
bagian koding di Siloam Hospital Kebon Jeruk, didapatkan faktor-faktor yang menyebabkan
ketidaktepatan hasil pengodean external cause kode diagnosa dan external cause kasus
kecelakaan lalu lintas yaitu karena:
1)*Uli Shalatiya, 2)Lily Widjaja, 3)Laela Indawati, 4)Noor Yulia
Tinjauan Kelengkapan Penulisan dan Ketepatan Kode External Cause Kasus Kecelakaan Lalu Lintas di Siloam
Hospital Kebon Jeruk
295
39
COMSERVA: (Jurnal Penelitian dan Pengabdian Masyarakat) - Vol. 2 (3) Juli 2022 - (287-299)
1. Man (Manusia)
Man (Manusia) merujuk pada manusia sebagai tenaga kerja, Sebelum menjalankan
berbagai tugas seorang perekam medis dituntut untuk dapat terampil dan menjadi kompeten
dalam bidangnya sehingga, ketika bekerja nantinya mampu menjalankan dan menghasilkan
data rekam medis yang akurat (Siswati, 2018).
Di Siloam Hospital Kebon Jeruk terdapat 7 orang petugas koder yang berlatar
belakang pendidikan rekam medis, namun demikian berdasarkan hasil wawancara dengan
petugas koder di Siloam Hospital Kebon Jeruk dalam hal pengodean external cause masih
Kurangnya Ketelitian petugas koder dalam melakukan kodefikasi, petugas koder mengatakan
hal ini karena dokter sering tidak menuliskan diagnosis secara lengkap sehingga membuat
petugas koder melakukan pengodean berdasarkan diagnosis yang seadanya saja, dokter sering
tidak menuliskan external cause secara lengkap karena di Siloam Hospital Kebon Jeruk tidak
melakukan pengodean sampai dengan kode aktivitas.
Ketidaktelitian petugas koder dalam melakukan pengodean juga dapat dilihat pada saat
melakukan pengodean karena pada saat melakukan pengodean external cause dan petugas
menemukan diagnosis yang tidak lengkap namun petugas tidak menanyakan kembali ke
dokter yang menulis diagnosis tersebut dan langsung mencari kode diagnosis tersebut pada
table of land transport accident di ICD 10 VOL. 3 dan tidak melakukan cross check ke VOL
1.
2. Money (uang/dana)
Money (Dana) merupakan biaya yang dibutuhkan untuk membiayai berbagai
keperluan terkait dengan pelaksanaan dalam unit rekam medis (Siswati, 2018).
Berdasarkan wawancara peneliti dengan petugas koder, Hasil pengodean external
cause di Siloam Hospital Kebon Jeruk tidak mempengaruhi nominal pengklaiman BPJS.
3. Material (peralatan)
Material (peralatan) adalah untuk mendukung kegiatan sangat diperlukan. Tanpa
peralatan kegiatan apapun tidak dapat terlaksana sesuai yang diharapkan (Siswati, 2018).
Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis akan mempengaruhi ketepatan kode
diagnosis penyakit. Hal ini sejalan dengan penelitian yang telah dilakukan oleh (Pepo &
Yulia, 2015) di Rumah Sakit Atmajaya yaitu dikatakan bahwa kelengkapan diagnosa yang
dituliskan dapat mencerminkan ketepatan dan juga pemahaman yang tinggi akan kondisi
pasien oleh tenaga medis sehingga tidak akan menimbulkan persepsi yang berbeda dengan
tenaga medis lainnya yang akan memberikan perawatan kepada pasien di kemudian hari.
Selain itu, kelengkapan penulisan diagnosa akan membantu petugas koding dalam
melaksanakan pengodean klinis, dan menjamin ketepatan pengodean klinis (Pepo & Yulia,
2015).
Berdasarkan wawancara peneliti dengan petugas koder, yang sejalan dengan hasil
pengamatan yang dilakukan oleh peneliti, diketahui bahwa tulisan dokter yang kurang jelas
dan sulit dibaca, dan juga dokter tidak mencantumkan secara rinci kronologi Kejadian,
aktivitas korban, serta peranan korban saat kecelakaan sehingga membuat petugas koding
tidak bisa memberikan kode secara spesifik dan menjadi penyebab ketidaktepatan pengodean
external cause kasus kecelakaan lalu lintas. Oleh karena itu, disarankan kepada komite rekam
medis untuk mengingatkan kembali kepada tenaga kesehatan terutama dokter untuk
melakukan pengisian berkas rekam medis secara lengkap, sesuai, dan secara rinci mengenai
kronologi kejadian serta aktivitas dari pasien kecelakaan lalu lintas.
1)*Uli Shalatiya, 2)Lily Widjaja, 3)Laela Indawati, 4)Noor Yulia
Tinjauan Kelengkapan Penulisan dan Ketepatan Kode External Cause Kasus Kecelakaan Lalu Lintas di Siloam
Hospital Kebon Jeruk
296
39
COMSERVA: (Jurnal Penelitian dan Pengabdian Masyarakat) - Vol. 2 (3) Juli 2022 - (287-299)
4. Method (metode)
Method (metode) adalah suatu Kebijakan dan prosedur yang menjadi dasar dari
pelaksanaan suatu tugas atau pekerjaan (Siswati, 2018).
Berdasarkan hasil wawancara peneliti dengan kepala rekam medis di Siloam Hospital
Kebon Jeruk, diketahui bahwa Untuk Standar Prosedur Operasional (SPO) yang dimiliki oleh
Siloam Hospital Kebon Jeruk merupakan SPO pemberian kode penyakit secara umum saja,
belum memberikan rincian informasi mengenai tata cara pemberian kode untuk kekhususan
external cause kasus kecelakaan lalu lintas. sebaiknya rumah sakit mempertimbangkan untuk
melakukan penambahan SPO mengenai pengodean external cause kasus kecelakaan lalu
lintas. Karena, petugas koding dalam pelaksanaan tugasnya hanya berpegang kepada SPO
yang dikeluarkan rumah sakit tanpa mengikuti perkembangan pengetahuan di bidang rekam
medis membuat pengodean yang dilakukan menghasilkan kode yang masih belum tepat.
5. Machine
Machine (Fasilitas) adalah suatu sarana dan prasarana yang diperlukan untuk
terlaksananya pekerjaan di unit rekam medis dan informasi kesehatan (Siswati, 2018).
Di Siloam Hospital Kebon Jeruk dalam pengodean external cause kecelakaan lalu lintas
sudah menggunakan karakter ke-4, tetapi karakter ke-5 masih belum diterapkan karena
berdasarkan hasil wawancara peneliti dengan kepala rekam medis di Siloam Hospital Kebon
Jeruk diketahui bahwa SIMRS di Siloam Hospital Kebon Jeruk belum memadai untuk
penggunaan karakter ke 5 pada external cause kasus kecelakaan lalu lintas di Siloam Hospital
kebon Jeruk. Seharusnya rumah sakit dalam penerapan pengodean juga mengikuti ketetapan
ICD-I0 dengan melakukan pengodean sampai dengan karakter ke 5. Hal-ini bertujuan agar
keseragaman pelayanan yang dilakukan di bidang rekam medis dan informasi kesehatan
dapat Berjalan dan mutu pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit dapat sesuai dengan
standar yang telah ditetapkan.
Kesimpulan
Setelah melakukan penelitian terhadap " Tinjauan kelengkapan penulisan dan
ketepatan kode external cause kasus kecelakaan lalu lintas di Siloam Hospital Kebon Jeruk "
dapat disimpulkan bahwa:
Siloam Hospital Kebon Jeruk hanya memiliki SPO pemberian kode diagnosis secara umum,
untuk SPO khusus pemberian kode external cause pasien kecelakaan lalu lintas belum ada
Sehingga masih terdapat ketidaktepatan dalam pemberian kode external cause pasien kasus
kecelakaan lalu lintas.
Kelengkapan penulisan external cause kasus kecelakaan lalu lintas di Siloam Hospital
Kebon jeruk dari 64 rekam medis pasien kasus kecelakaan lalu lintas diperoleh hasil
kelengkapannya sebesar 57,81% terutama pada penulisan transportasi yang digunakan korban
pada saat kecelakaan yaitu sebesar 96,88%, sedangkan 42,19% lainnya tidak lengkap
terutama pada penulisan aktivitas korban saat terjadi kecelakaan yaitu sebesar 96,88% nya
tidak lengkap.
Ketepatan pengodean external cause kasus kecelakaan lalu lintas di Siloam Hospital
Kebon Jeruk Dari 64 sampel rekam medis pasien kasus kecelakaan lalu lintas, diperoleh
1)*Uli Shalatiya, 2)Lily Widjaja, 3)Laela Indawati, 4)Noor Yulia
Tinjauan Kelengkapan Penulisan dan Ketepatan Kode External Cause Kasus Kecelakaan Lalu Lintas di Siloam
Hospital Kebon Jeruk
297
39
COMSERVA: (Jurnal Penelitian dan Pengabdian Masyarakat) - Vol. 2 (3) Juli 2022 - (287-299)
64,96% tepat terutama pada kode V, bab XX, blok V01-99 yang masing-masing
ketepatannya sebesar 98,44 %, sedangkan 35,04 % pengodean external causenya tidak tepat
terutama pada Kode aktivitas (karakter ke 5) yang sesuai dengan diagnosis dan ICD 10 100%
tidak tepat.
Faktor-faktor yang menyebabkan ketidaktepatan kode external cause pasien
kecelakaan lalu lintas di Siloam Hospital Kebon Jeruk yaitu dokter yang tidak menuliskan
external cause dengan lengkap dan petugas koder yang kurang teliti dalam penentuan kode
external cause, tulisan dokter yang kurang jelas dan sulit dibaca, SPO khusus external cause
kasus kecelakaan lalu lintas belum ada, dan SIMRS yang belum memadai untuk
menggunakan karakter ke 5 untuk kode aktivitas sedangkan untuk faktor money (uang) tidak
ditemukan hambatan.
1)*Uli Shalatiya, 2)Lily Widjaja, 3)Laela Indawati, 4)Noor Yulia
Tinjauan Kelengkapan Penulisan dan Ketepatan Kode External Cause Kasus Kecelakaan Lalu Lintas di Siloam
Hospital Kebon Jeruk
298
39
COMSERVA: (Jurnal Penelitian dan Pengabdian Masyarakat) - Vol. 2 (3) Juli 2022 - (287-299)
DAFTAR PUSTAKA
Agustina, s. Z., & hardjo, k. (2020). Tinjauan pustaka ketepatan coding kasus cedera.
Depkes ri. (2008). Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor 269/menkes/per/iii/2008.
Jakarta: dirjen pelayanan medik.
Fadhilah, g. N., & herfiyanti, l. (2021). Analisis ketepatan kode external cause di rumah sakit
angkatan udara dr. M. Salamun. Cerdika: jurnal ilmiah indonesia, 1(8), 960–970.
Https://doi.org/10.36418/cerdika.v1i8.146
Hatta, g. R. (2017). Pedoman manajemen informasi kesehatan disarana pelayanan kesehatan (revisi
3). Universitas indoneisa (ui-press).
Loka, c. M., sudra, r. I., & tq, m. A. (2013). Tinjauan keakuratan kode diagnosis dan external cause
pada kasus kecelakaan lalu lintas pasien rawat inap dirumah sakit dr. Moewardi periode tahun
2012. Jurnal rekam medis, 7(1), 21–29.
Manalu, d. F. C., putra, d. H., fannya, p., & indawati, l. (2022). Analisis ketepatan kode cedera dan
kode external cause pasien kecelakaan lalu lintas di rumah sakit pusat angkatan darat gatot
soebroto tahun 2020. Jurnal manajemen informasi dan administrasi kesehatan, 5(1).
Https://doi.org/10.32585/jmiak.v5i1.2113
Nuryati, & kresnowati, l. (2018). Klasifikasi dan kodefikasi penyakit dan masalah terkait iii. Jakarta:
pusat pendidikan sumber daya manusia kesehatan.
Pepo, a. A. H., & yulia, n. (2015). Kelengkapan penulisan diagnosa pada resume medis terhadap
ketepatan pengkodean klinis kasus kebidanan. Jurnal manajemen informasi kesehatan indonesia
(jmiki), 3(2). Https://doi.org/10.33560/.v3i2.88
Permenpanrb. (2012). peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi
nomor 36 tahun 2012 petunjuk teknis penyusunan, penetapan, dan penerapan standar pelayanan.
In menteri hukum dan hak asasi manusia republik indonesia (vol. 1, issue 1, pp. 1–56).
Siswati. (2018). Manajemen unite kerja ii: perencanaan sdm unit kerja rmik. Jakarta: pusat
pendidikan sumber daya manusia kesehatan.
Stepani, d. (2018). Tinjauan kelengkapan penulisan dan kode diagnosa dan external cause pada
kasus kecelakaan lalu lintas pasien rawat inap di rumah sakit umum daerah dr. Chasbullah
abdul majid kota bekasi tahun 2018. Universitas esa unggul.
Uu ri. (2009). Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
Jakarta: sekretariat negara.
Who. (2016). International Stastitical Classificationof Diseases And Related Health Problems
(2016th ed). Who.
Widjaja, l., & dewi, desy rosmala. (2017). Informasi Kesehatan II : Sistem Dan Sub Sistem
1)*Uli Shalatiya, 2)Lily Widjaja, 3)Laela Indawati, 4)Noor Yulia
Tinjauan Kelengkapan Penulisan dan Ketepatan Kode External Cause Kasus Kecelakaan Lalu Lintas di Siloam
Hospital Kebon Jeruk
299
39
COMSERVA: (Jurnal Penelitian dan Pengabdian Masyarakat) - Vol. 2 (3) Juli 2022 - (287-299)
Pelayanan rmik. Jakarta: Pusat Pendidikan Sumber daya Manusia Kesehatan.
Yaqin, A. (2017). Tinjauan Kelengkapan Penulisan Penyebab Luar Cedera Dalam Menunjang
Ketepatan Koding Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas di Rumah Sakit Umum Pusat
Persahabatan Tahun 2017. Universitas Esa Unggul.
© 2022 by the authors. Submitted for possible open access publication under the
terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY SA) license
(https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/).